2018年10月16日

【指南导读】母婴阻断

  • 北京市性病艾滋病临床诊疗中心
  • CHAIN
  • 2018-05-22 15:13:44
导语

很多感染HIV的女性患者仍会渴望完整的家庭,拥有健康的孩子。通过为HIV感染孕产妇及其婴幼儿提供抗病毒治疗、安全分娩、人工喂养指导等一系列服务措施,可以使艾滋病母婴垂直传播几率大大降低,实施母婴阻断,可以使得艾滋病母婴传播的机率从30%~40%降低到2%以下。
 
给育龄感染者女性提供生育咨询,当给育龄女性选择或评估ART方案时,不仅要考虑方案的有效性,是否合并乙肝,也要考虑一旦怀孕,药物的致畸性及药物可能对母亲和胎儿的毒副作用。
 
目前现行的WHO、DHHS、EACS及我国最新的诊疗指南对所有HIV感染的孕妇及哺乳期妇女均应启动抗病毒治疗,不论其WHO临床分期和CD4计数或HIV病毒载量高低。在保障依从性的前提下,通过有效抗病毒治疗尽可能使感染者体内的病毒载量检测不到,都会大大降低HIV母婴传播的风险。
 
分娩后,为了防止疾病进展及降低性传播风险,推荐产妇继续抗病毒治疗,同时对于新生儿也进行预防治疗。下面我们就一起来看看指南对于母婴阻断的相关内容。

育龄女性

DHHS:育龄女性的孕前咨询及关怀
和所有的育龄女性探讨她的生育意愿
提供有效的适当的避孕方法来减少非意愿的妊娠
在孕前的咨询应包含安全性行为及避免酒精、毒品、吸烟等信息
对于打算怀孕的妇女应使用包含多种药物的方案治疗并在孕前就达到病毒抑制
当给育龄女性选择或评估ART方案时,不仅要考虑方案的有效性,是否合并乙肝,也要考虑一旦怀孕,药物的致畸性及药物可能对母亲和胎儿的毒副作用。

DHHS*:HIV感染女性抗病毒治疗推荐

育龄妇女在使用EFV之前应进行妊娠试验,对于使用EFV方案的女性应告知EFV对胎儿存在的风险并避免妊娠。(AIII)

对于有怀孕意愿或性生活活跃但没有采取有效避孕措施的妇女,强烈推荐使用不含EFV的方案,这些可选方案是可获得的且不会有损女性健康。(BIII)


DHHS: HIV感染女性抗病毒治疗推荐

对于孕妇,治疗的另一个目标是预防母婴传播,最大程度的达到病毒抑制以此降低HIV传播给胎儿及新生儿的风险。

给孕妇选择抗病毒治疗方案,临床医生应考虑每一种药物在孕期妇女的安全性、有效性及药代动力学数据。

由于胎儿的神经管畸形通常发生在妊娠的前5-6周,而通常4-6周后才能发现已妊娠,对于早期妊娠接受围产期保健的妇女,在病毒抑制的情况下可继续使用含EFV的方案。




备注:
关于孕妇应用整合酶抑制剂的说明
1、整合酶抑制剂拉替拉韦已被列为美国首选孕妇ART药物之一
2、欧洲指南也指出,高病毒载量的孕妇为了快速降低病毒载量可以考虑加用整合酶抑制剂
3、虽然拉替拉韦尚未在我国广泛应用,但对病毒载量高的孕妇或者在孕中晚期才发现HIV阳性的孕妇,为了快速降低病毒载量可以考虑应用包含拉替拉韦的方案
4、整合酶抑制剂多替拉韦(DTG)和埃替拉韦(EVG)尚未有用于孕妇的研究数据

既往接受过预防HIV母婴传播措施女性的抗病毒治疗

1、如果既往使用的为单一或两个药物的预防方案,容易产生耐药,需要注意药物的选择。

2、有条件进行耐药检测时根据结果选择药物。

3、没有条件进行耐药检测时,建议方案如下:
(1) 如果既往服用包含AZT的单一药物或两个药物的预防方案,再次治疗时,尽量避免AZT,可以选择TDF。
(2)如果分娩时仅服用单剂量NVP,而且服用时间在12个月内,再次治疗时应避免使用NVP或EFV,应选择LPV/r


产妇

DHHS:分娩期的治疗/预防 

1、分娩期妇女在分娩及剖腹产前应尽可能的按照产前的抗病毒治疗方案继续进行抗病毒治疗。

2、对于临近分娩时
HIV RNA>1,000copies/mL
(或HIV RNA未知)的女性应静脉注射AZT,但对于孕后期及临近分娩时
HIV RNA<1,000copies/mL 且不存在服药依从性的女性感染者则不需要。若临产时HIV RNA>1,000copies/mL推荐在怀孕的第38周进行剖腹产。

3、对于临近分娩仍不确定HIV感染状态的女性应尽快进行HIV检测。如果结果显示阳性,应尽快进行确证试验,母亲(静脉注射AZT)/婴儿(预防的用药)在确证实验结果出来前可以启动抗病毒治疗。

DHHS:分娩方式 

1、无论是否在分娩前服用过抗病毒治疗药物,如果再临近分娩时孕妇的
HIV RNA>1000copies/mL或HIV病毒状况未知,都推荐在第38周时进行剖腹产来尽可能的降低HIV母婴传播。
对于服用抗病毒治疗药物
HIV RNA<1000copies/mL的女性仅想通过剖腹产来降低母婴传播率,剖腹产是不推荐的,因为对这些女性发生在母婴传播的风险较小,剖腹产也可能会增加生产后的并发症。
对于HIV RNA<1000copies/mL有其它破腹产指针的女性建议在第39周进行破腹产。

2、HIV感染的女性应被告知,感染HIV会显著增加她们破腹产后的并发症的风险。

DHHS:产后护理 

1、最好在分娩前就跟HIV感染女性决定分娩后是否继续抗病毒治疗。
为了减少疾病进展的风险并预防HIV性传播,建议所有的HIV感染女性都进行抗病毒治疗。

2、产后的挑战之一就是服药的依从性,在出院前对继续抗病毒治疗的女性就应安排新的或持续的依从性支持服务。

3、避孕咨询应成为产后护理的关键方面。

4、对于分娩时才显示抗体阳性的女性,应立即与HIV治疗机构联系并综合随访,确诊是否感染。如果HIV感染,应全面评估健康情况,包含目前相关用药情况,新发感染后的相关咨询,是否需要抗病毒治疗及对机会性感染的预防等。

5、对所有HIV感染女性都不推荐母乳喂养。

婴儿预防

DHHS:婴儿预防用药 

1、推荐所有的新生儿服用6周的AZT进行预防以减少母婴传播风险。当母亲在孕期服用标准的抗病毒治疗药物且依从性良好、病载持续抑制,新生儿可以服用4周的AZT进行预防。

2、AZT应当按照相应的伎俩在出生后尽快使用,最好在出生后6-12小时内使用。

3、对于那些HIV感染风险较大的婴儿,包括那些HIV阳性母亲仅在分娩时服用抗病毒药物、或母亲分娩前或分娩时没有服用抗病毒治疗药物、或母亲分娩前服用抗病毒治疗药物但临产时没有达到病毒抑制(HIV RNA >1000copies/mL)的婴儿,尽早应用AZT预防用药6周,并在出生后的第一周联用3剂NVP(首剂在生活,第二剂在首剂后48小时,第三剂在第二剂后96小时)。

4、对于母亲HIV感染状态未知的婴儿,不论是分娩或生产后应尽早尽快进行母亲/婴儿的HIV检测,如果检测结果阳性,应尽快启动婴儿的抗病毒治疗进行预防,如果检测结果阴性,可以停止预防用药。