2007年世界艾滋病日活动登记表

Registration of Activities on World AIDS Day

1．该项活动的主办者是A_____：A. 机构B. 公司 C. 个人

The organizer is______:     A. Organization  B. Company  C. Individual

2. 主办者的名称是：

The name of the organizer is :

山西省临汾市传染病医院（绿色港湾艾滋病区）

3. 联系人focal point：

李学军

联系电话/传真phone No./ Fax：

13903579107 / 03572316602

电子邮件Email ：

crbylxj@126.com

4. 活动地点Place：

山西____省Province _临汾______市/县City/Town _尧都_______区/乡/村District/village/county

活动时间Time：

11月1日_____ 至/ to 12月1日_______

5. 活动描述Description of Activities：

与艾滋病患者联欢演出、关怀患者、宣传教育活动

6．目标人群Target Group(s):

艾滋病患者儿童、在校大学生、社会公众

7. 是否有感染者参与？Involvement of people affected by HIV?

如果有，如何参与？If yes, how?

_是_______ (是Yes / 否No)

共同联欢、共同开展爱心关怀活动

8．预期的效果或产出

Expected results/outcomes

更好地关怀艾滋病患者儿童，提高他们的生存质量，让更多的人们关注儿童患者。让大学生和公众了解防艾知识。

9．活动合作方和执行方

Partners and implementers

活动执行方式临汾市传染病医院，合作方式大学和当地政府、卫生主管部门。

10．活动的预算/预计申请金额（如果愿意提供）

Budget and/or budget needed (for funding requests)，If available

30000________元

11．在准备活动中您需要什么材料？（比如演示文档、宣传折页、海报、音频视频、IEC材料等）附：资料发放目录

What materials you need for preparation? (E.g. presentations, leaflets, posters, videos or other IEC materials )

如果需要，请注明详细的邮政地址和邮编

需要宣传折页、海报、音频视频资料

地址：山西省临汾市尧都区五一东路48号

      临汾市第三人民医院

收件人：李学军

邮编：041000

电话：13903579107

您是否愿意从CHAIN 获得帮助？Would you like to get some help from CHAIN?

是_______ (是Yes / 否No)

全国艾滋病资源网络（China HIV/AIDS Information Network，CHAIN）www.chain.net.cn

电话/Tel ：010- 83133253-8012

传真/ Fax ：010-83133253-8016

电子邮件/Email ：WAD.CHAIN@gmail.com

网址/website ：/World_AIDS_Day/

谢谢合作！